社名（店名）※

フリガナ※

（法人営業の場合は、必ず株式会社、有限会社等をご入力下さい。）

代表者（店主）氏名※

フリガナ※

郵便番号（半角入力）※

〒

(ーハイフン不要)

会社（店舗）住所※

電話番号（半角入力）※

(ーハイフン不要)

FAX番号（半角入力）

(ーハイフン不要)

E-mail（半角入力）※

自宅郵便番号
（半角入力）※

〒

(ーハイフン不要)

自宅住所※

古物商許可証番号※
（半角入力）

発行公安委員会※

公安委員会

年会費※

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

口 × 10,000円 ＝ 年会費

円
（１口1万円 / 是非、2口以上のご協力をお願いします。）

所属団体※

• 東京美術商協同組合
• 日本洋画商協同組合
• 大阪美術商協同組合
• 日本浮世絵商協同組合
• 京都美術商協同組合
• 全国刀剣商業協同組合
• 名古屋美術商協同組合
• 東京美術刀剣商業協同組合
• 金沢美術商協同組合
• 現代美術商協同組合
• 日本現代版画商協同組合
• 東京都古書籍商業協同組合
• 日本現代美術商協会
• 所属なし

その他：

賛助会員年会費

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

人 × 1,000円 ＝ 年会費

円
（従業員（店員）の方は「賛助会員」として１口１千円です）

予定日

123456789101112  月   12345678910111213141516171819202122232425262728293031  日

金融機関

みずほ三菱ＵＦＪ三井住友ゆうちょ